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1名患有腎臟病的老爺爺因打嗝打不停到診所看病拿藥，服藥後竟嚴重昏迷，就醫後才發現服下肌肉鬆弛劑，引發嚴重副作用。

醫師指出，診所開的肌肉鬆弛劑雖有抑制打嗝的作用，不過老先生的腎臟沒有辦法代謝藥物成好康分，在大腦裡發生作用，導致中毒。

彰化醫院腎臟科醫師蔡旻叡指出，這名老爺爺是慢性腎臟病第五期的患者，曾在台南市的一間醫學中心就診服藥，後來老爺爺因不斷打嗝，前往診所就醫，老爺爺看完病後回到家服藥，沒多久就開始腳步不穩，且有嗜睡的問題，隔天上午就呈現重度昏迷；被送到醫院的急診室，判斷和藥物有關，於是詢問家屬以及調閱雲端病歷，發現是診所醫師所開藥物所致。

蔡旻叡醫師表示，診所為訃名老先生開了一種抑制腦部中樞傳導的藥物，功能在於鬆弛肌肉，也有抑制打嗝的作用，不過由於藥物從腎臟代謝，腎臟病患者因代謝不良，藥物難以排出體外。

蔡旻叡說明，藥物無法排出體外，在大腦中的濃度會越來越高，造成神經中毒，進而產生嗜睡、頭痛以及噁心等副作用，甚至意識混亂或昏迷，醫院於是安排老爺爺進行血液透析治療，意識狀況才慢慢恢復正常，不過需要定期洗腎。

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